懸賞プレゼントフォーム

【サンプルです、送信は出来ません】

太陽卵　１２個入を１００名様に！！

【商品提供】落水正商店
http://www.s-navi.net/taiyouran/

完全無添加で、風味とコクともに最高のたまごです。飼料は、農薬噴霧を一切行わないトウモロコシなど自慢の天然飼料です。抗菌剤や更生物質を一切使用しておりませんのでアトピーやアレルギーの方も安心して食べられます。
　また、ビタミンＥは従来のたまごの約１０倍ミネラル豊富なので、お子様や、お年よりの健康増進、老化防止におすすめです。

長崎県島原市大手原町甲2141-21
ＴＥＬ０９５７-６２－３２７５㈹ＦＡＸ０９５７－６３－３８１２

【懸賞の商品の写真や案内文は自由にに設定出来ます。ホームページへのリンクは必ず入れましょう】

締切りは、○月○日です。
【発表は当ホームページ上で行います。また、当選者にはメールでお知らせします】

▽▽▽▽▽ページの下のフォームに必要事項を記入の上お申込下さい。▽▽▽▽▽

　■ プレゼント応募フォーム

以下の項目にお答えください。

お名前(漢字)：

例：島原　一郎　(必須)

ふりがな：

例：しまばらいちろう　 (必須)

E-mailアドレス：

(必須)
　▲半角でお願いします。　例： ichiro@s-navi.net

ご住所（〒）：

例：123-4567 (必須)

ご住所（都道府県）：

お住いの都道府県を選択して下さい。 (必須)

ご住所：

(必須)
　▲島原市城内１丁目100-10

年齢：

歳　(必須)
　▲半角でお願いします。

性別：

男性女性 (必須)

メ-ルマガジン：

購読する購読しない　（配信解除はいつでもご自由に出来ます。）

【ホームの内容は自由に設定出来ます、アンケートやクイズにする事も出来ます。】

●本プレゼントの締切は、２００２年○月○日２４時です。
●メールマガジン（サンプルはこちら）の購読にチェックされた皆様には、上記記載アドレスに「まぐまぐ」の送信システムでメールマガジンをお送りします。数日以内に「まぐまぐ」から確認メールが届きますのでよろしくおねがいします。
● すでに、オリジナル送信で購読中の皆さまがご応募いただいた場合も、「まぐまぐ」に再登録させて頂きますので、確認のメールが数日中に届きますので、ご了承ください。
●ご登録いただいた個人情報は、商品提供先以外にお渡しすることはございません。

【記入項目の確認が出来ます、実際に入力して見て下さい。】

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